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入会申込フォーム

以下の入会申込書に必要事項を入力してください。
＊団体でご入会の場合は、必ず代表者氏名をご記入ください。
＊この情報は、NPO法人の活動以外の目的では使用しません。
＊ご連絡先は（電話番号，FAX，Eメール等）は、ご都合に合わせてご記入ください。

会員形態*	正会員（個人）│一口 10,000円正会員（団体）│一口 50,000円賛助会員（個人）│一口 5,000円賛助会員（団体）│一口 10,000円賛助会員（学生／個人）│一口 3,000円
申込口数*	口
氏名	姓　　名
氏名フリガナ	姓　　名
ご職業
性別	男女
生年月日	西暦年　月　日
年齢	歳
法人名
法人名フリガナ
代表者氏名（団体ご入会の場合のみ）	姓　　名　フリガナ　姓　　名
住所*	郵便番号　 - 都道府県　市町村区・町名　地名・番地・建物名
電話番号1
電話番号2
FAX
E-mail*
会費納入方法*	銀行振込ゆうちょ銀行振込その他
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